年　　　月　　　日
　長島町長　様
　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　現 住 所
　　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　     　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号

長島町空き家改修費補助金交付請求書

　　　年　　　月　　　日付第　　　　　号により補助金の額の確定通知があった長島町空き家改修費補助金として、下記金額を交付されるよう長島町空き家改修費補助金交付要綱第１３条の規定により請求いたします。

記

１．請求額　　　　　　　　　　　　　円
２．振込先
金融機関	　　　　　　　　　　	支店名	　　　　　　　　　　	
預金種目	普通　・　当座　・　その他（　　　　　）	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人		
※　口座名義人は、交付決定者（請求者）と同一人としてください。

改修を実施する空き家の
所在地及び管理番号	〒　　－　　　　（登録物件管理番号：　　　　　　　　　）