年　　　月　　　日
　長島町長　様
　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　現 住 所
　　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　（自署）
　　　　　　　　　　　　電話番号

長島町空き家改修費補助金実績報告書

　　　年　　　月　　　日付第　　　　　号により補助金交付決定の通知があった長島町空き家改修事業を下記のとおり実施したので、長島町空き家改修費補助金交付要綱第１１条の規定により関係書類を添えて報告いたします。

記

　１．補助事業に要した経費　　　　　　　　　　　　　円

　２．補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円

　３．事業実施期間　　　着手　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　完了　　　　年　　　月　　　日
　４．添付書類

　（1）改修に要した経費の内訳が確認できる書類及び領収証の写し
　（2）改修の状況を確認できる写真
（3）補助対象物件を住居として利用する者については、町長が住民基本台帳により、当該補助対象物件に住所を有するかどうかを確認することに同意する書類（様式第７号の２）
（4）補助対象物件を店舗又は事務所として利用する者については、当該補助対象物件における営業実態の確認書類（開業届出書の写し等）
　（5）前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類
改修を実施する空き家の
所在地及び管理番号	
〒　　　－　　　（登録物件管理番号：　　　　　　　　　）