同意書

空き家改修費補助金の実績報告及び利用状況報告のために必要があるときは、私及び私の世帯員の住所につき、貴職が必要な書類の閲覧もしくは資料の提供を求めることに同意します。

　　年　　月　　日

長島町長　様

住所
氏名
（自署）