年　　　月　　　日
　長島町長　様
　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　現 住 所
　　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　（自署）
　　　　　　　　　　　　電話番号

長島町空き家改修費補助金変更等承認申請書

　　　年　　　月　　　日付第　　　　　号により補助金交付決定の通知があった長島町空き家改修事業を下記のとおり（変更・中止・廃止）したいので、承認されたく、長島町空き家改修費補助金交付要綱第９条の規定により、申請いたします。

記
改修を実施する空き家の
所在地及び管理番号	〒　　 －　　　（登録物件管理番号：　　　　　　　　）
	
（変更・中止・廃止）
年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
（変更・中止・廃止）
の理由		
変更の内容
（※変更の場合のみ）		
改修に要する経費
（税込）	変更前	変更後	
	円	円	
補助金交付申請額	変更前	変更後	
	円	円