年　　　月　　　日
（賃貸人）住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　（賃借人）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）

空き家改修の承諾についてのお願い

私が賃借している下記１の住宅の改修を、下記２及び３のとおり行いたいので承諾願います。また、賃貸借契約終了後の原状回復義務の免除についても承諾願います。
記
１．改修を実施する空き家の所在地及び管理番号	〒　　　－　　　　（登録物件管理番号：　　　　　　　　　）
	
	構造：	
	面積：１階床面積　　　　　㎡、２階床面積　　　　　㎡	
２．改修の概要	別紙のとおり	
３．費用の負担等	※改修に係る費用は、全て賃借人が負担します。
※改修に係る造作買取請求権を放棄し、賃貸借契約終了後の退去の際も改修に要した費用を賃貸人に一切請求しません。	
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
承　諾　書
　上記について承諾いたします。また、改修後の原状回復義務については免除いたします。
（なお、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
年　　　月　　　日
　　　　　　　　（賃貸人）住　所
　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（注意）　　　　　　　　　（自署）
（1）賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、賃貸人に２通提出してください。賃貸人は、承諾する場合には本承諾書の点線から下の部分を記載し、１通を賃借人に返還し、１通を保管してください。
（2）１．の欄は、契約書を参考にして記載してください。
（3）改修の概要を示した別紙を添付する必要があります。
（4）承諾に当たっての確認事項等があれば、「なお、 」の後に記載してください。