年　　月　　日

長島町長　様

補助対象者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
（自署）
空き家改修費補助金利用状況報告書

　　　　　年度空き家改修費補助金により改修した住宅の利用状況について、次のとおり報告します。
	住所		
住宅の所有者	氏名		
	電話		
	住所		
住宅の利用者	氏名		
	電話		
住宅の所在地	長島町	
	□　引続き補助対象物件を利用しています。
□　内容変更があります。	
	□　利用していません。	
利用状況	　　理由	

内容変更

※契約書（写）
添付

	１．売買契約書　・　賃貸借契約書

２．契約期間
　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

３．　理由