年　　　月　　　日
　長島町長　様
	　　　　　申請者　　　　現 住 所
　　　　　　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

長島町空き家改修費補助金交付申請書

　　　年度において、下記のとおり長島町空き家改修事業を実施したいので、長島町空き家改修費補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請いたします。

改修を実施する空き家の所在地及び管理番号	（登録物件管理番号：　　　　　　　　　）
	
空き家の購入・賃借の別
及び契約日	購入　　・　　賃借
（契約日　　　　年　　　月　　　日）	
当該空き家の利用目的	□住居　□店舗（　　　　　　　　　）　□事務所	
入居（予定）年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
改修の事業内容		
改修に要する経費（税込）	　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
着手予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
完了予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
改修施工業者		

当該補助対象物件を住居として利用する場合は、改修後に居住する者（居住予定者を含む。）について下記表に記載すること。ただし、入居者のうち外国人については、当該補助対象物件への居住予定を確認できる書類を添付すること。
	現住所	氏名	年齢	障害者	
１				□該当	
2				□該当	
3				□該当	
4				□該当	
5				□該当	
　※枠が足らない場合は適宜、追加すること。

添付書類
（1）誓約書（様式第２号）
（2）改修に要する経費に係る見積書の写し
（3）改修予定箇所の位置及び改修の内容の詳細が分かる書類
（4）改修予定箇所の現況写真
（5）空き家の売買契約書又は賃貸借契約書の写し
（6）空き家の改修に関する所有者等の承諾書の写し（様式第３号）※賃貸借契約の場合のみ
（7）補助対象物件における営業計画の概要を確認できる書類　※店舗又は事務所利用のみ
（8）前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類