Author: 益田啓光
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Company: 01_パッチ管理

年　　　月　　　日
　長島町長　様
	　　　　　申請者　　　　現 住 所
　　　　　　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

長島町空き家改修費補助金交付申請書

　　　年度において、下記のとおり長島町空き家改修事業を実施したいので、長島町空き家改修費補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請いたします。

改修を実施する空き家の所在地及び管理番号 | （登録物件管理番号：　　　　　　　　　）

空き家の購入・受贈・賃借の別及び契約日

購入　・　受贈　・　賃借
（契約日　　　　年　　　月　　　日）

当該空き家の利用目的 | □住居　□店舗（　　　　　　　　　）　□事務所
入居（予定）年月日 | 年　　　月　　　日
改修の事業内容 |
改修に要する経費（税込） | 円
補助金交付申請額 | 円
着手予定年月日 | 年　　　月　　　日
完了予定年月日 | 年　　　月　　　日
改修施工業者 |

当該補助対象物件を住居として利用する場合は、改修後に居住する者（居住予定者を含む。）について下記表に記載すること。ただし、入居者のうち外国人については、当該補助対象物件への居住予定を確認できる書類を添付すること。
| 現住所 | 氏名 | 年齢 | 障害者
１ | | | | □該当
2 | | | | □該当
3 | | | | □該当
4 | | | | □該当
5 | | | | □該当
　※枠が足らない場合は適宜、追加すること。

添付書類
（1）誓約書（様式第２号）
（2）改修に要する経費に係る見積書の写し
（3）改修予定箇所の位置及び改修の内容の詳細が分かる書類
（4）改修予定箇所の現況写真
（5）空き家の売買契約書、賃貸借契約書又は贈与契約書の写し
（6）空き家の改修に関する所有者等の承諾書の写し（様式第３号）※賃貸借契約の場合のみ
（7）補助対象物件における営業計画の概要を確認できる書類　※店舗又は事務所利用のみ
（8）前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

裏面あり