主管課決裁	
所長	
次長	
係長	
係	
	
受付者	

　	
　	
　	
　	
	
　	

	

処理済	

	

	
確認済	

様式第１号（第２条関係）	受付日		
 子ども医療費給付受給資格者登録申請書

                                              　　　　　　年    月    日
   長島町長　　　　　　　殿
受　給 　住　所　長島町
　　　　　　　　　　　　資格者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号

長島町子ども医療費給付受給資格者登録を受けたいので、次のとおり申請します。
      なお、長島町子ども医療費給付受給資格登録や給付金決定に当たり、私及び私の世帯員の個人町・県民税の税
務資料等を閲覧することに同意します。
      また、子ども医療費給付金の支給を受けるために必要な下記子どもの受診に関する情報を医療機関等が鹿児島県
国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金を通じて町に送付することに同意します。
　高額療養費が発生し、かつ限度額適用認定証等の提示がなかった場合、子ども医療担当課から国保担当課へ代理
請求することに同意します。		
子

ど

も	ふ　り　が　な
氏　　　　名	生年月日	住　　所	性　 別	受給資格者
との続柄	受給資格
者証番号		
	１	･    ･		男 ･ 女				
	２	･    ･		男 ･ 女				
	３	･    ･		男 ･ 女				
	４	･    ･		男 ･ 女				
加入医療保険	記　号		番  号			
	被保険者氏名		子どもとの続　　柄			
	資格取得年月日	　　　　年　　　月　　　日		
	保険者番号											
	保険者名称			
支 金
払 融
希 機
望 関	名

称	　　　　　　　　銀行・信金
　　　　　　　　信組・農協	預金種別	普通		
			口座番号			
		　　　　　　　　支店
　　　　　　　　支所	(フリガナ)
口座名義人			
						
　注　記名押印に代えて署名することができます。

申請事由	□出生　　□転入
□その他（　　　　　　　　　）	事由発生年月日	　　年　　月　　日	
		有効開始日	　　年　　月　　日	
		交付年月日	　　年　　月　　日