様式第１号の２（第２条関係）

別居監護等申立書

長島町長　　　　　　　殿
　　年　　月　　日
受給者住所	長島町	
受給者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　	
子どもとの続柄		
私は、子どもと別居していますが、該当する子どもを監護し、生計を同一にしていることを申し立てます。

１　該当する子どもの氏名等
フリガナ	生年月日	子どもの住所	
氏　　名		学校・施設等名称	

			

			

２　子どもと別居している理由（該当する番号に○印を付け記入してください）
１	子どもが学校等へ進学のため　　　　　　　年　　　月　　日から	
２	その他（理由・状況を具体的に記入してください）
　　　　年　　月　　日から

注１　在学証明書又は学生証の写しを添付してください。
注２　記名押印に代えて署名することができます。