利用料金減額(免除)申請書

年　　月　　日　

　長島町長　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、利用料金の減額(免除)を受けたいので申請します。

施設名	　	
利用目的		
利用人数	人　　　	
利用責任者住所・氏名
連絡先	電話(　　　　)　　　　　　　　	
利用日時	　　　年　　　月　　　日　　　時から

　　　年　　　月　　　日　　　時まで	　　　日間

　　　時間	
減額(免除)を申請する理由	　	

処理結果
減免額
（免除）	正規の利用料金	減免の割合	減免の額	減免後の額	
	円		円	円	
参考事項