利用許可申請書

年　　月　　日　

　　長島町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり利用したいので、許可くださるよう申請します。

施設名	　	
利用目的	　	
利用人数	人　　	
利用責任者
住所・氏名
連絡先	電話(　　　　)　　　　　　　　	
利用内容		利用する場合は
〇を付ける	冷暖房
いずれかに〇を付ける	
	研修室		有　・　無	
	加工室		有　・　無	
利用日時	年　　月　　日　　　時から　

年　　月　　日　　　時まで　	日間

時間	
その他必要事項	　	

処理結果
利用料	　　　　　　　円　　　	
利用条件等