様式第１号（第４条関係）
自衛官等募集事務に係る募集対象者情報除外申請書

年　月　日　

　　長島町長　　　　　　様

　　自衛官等募集事務に係る募集対象者情報からの除外について、次のとおり申請します。
申請者	住所		
	ふりがな		
	氏名		
	電話番号		
	対象者との関係	□本人　□法定代理人　□法定代理人以外の代理人	
			
対象者	□申請者と同じ（以下「出生の年月日」以外は記載不要）	
	住所		
	ふりがな		
	氏名		
	出生の年月日	　　　年　月　日	
	電話番号		
			
提出（提示）書類	申請者が対象者本人の場合	□対象者本人の本人確認書類
	
	申請者が対象者の法定代理人の場合	□対象者本人の本人確認書類
□法定代理人の本人確認書類
□戸籍謄本その他の法定代理人であることを確認できる
　書類（対象者と同一世帯でない場合に限る。）	
	申請者が対象者の法定代理人以外の代理人の場合	□対象者本人の本人確認書類
□法定代理人以外の代理人の本人確認書類
□委任状	
※１　本人確認書類は、原則として、個人番号カード、旅券、運転免許証又は
　　学生証のいずれかとします。
※２　郵送又はオンラインフォームによる申請の場合における提出書類につい
　　ては、写しを添付してください。
※３　個人番号カードの写しを添付する場合は、顔写真のある面のみの写しを
　　添付してください。