請求書

一金　　　　　　円	総額	　前回までの交付額	今回請求額	未請求額	
	円	円	円	円	

年　　月　　日付け　第　　号の補助金交付確定通知書に基づく　年度長島町浄化槽設置整備事業補助金を上記のとおり請求します。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　

補助事業者　　　　　　　　　　　
　長島町長　　　　　　　殿

　　　振　　込　　口　　座	
金融機関名
（ゆうちょ銀行以外）	銀行　・　金庫
農協　・　信漁連	
支店名	　　　　　　　　　　　　支店　・　支所	
口座種別	　普通 ・ 当座 ・ その他（　　　　　）	
口座番号		
ゆうちょ銀行	通帳記号	　　　通帳番号	
			
フリガナ		
口座名義人