年　　月　　日　　

　長島町長　　　　殿

交付対象者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

年度長島町浄化槽設置整備事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号の交付決定通知に基づき長島町浄化槽設置整備事業を実施したので，長島町補助金交付規則第９条及び長島町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第10条の規定により，下記のとおり関係書類を添えてその実績を報告します。

記

　関係書類
　1　事業実績書
　2　収支精算書
　 3　工事費請求書又は領収書の写し
　 4　工事完成写真，工事前及び工事中の写真
　 5  浄化槽法定検査依頼書の写し
　 6　浄化槽法第7条に基づく水質検査の検査手数料支払証明書
　 7　その他町長が必要と認める書類

(変更)収支予算(精算)書

1　収入
(単位：円)
区分	予算額	決算額	増減	備考	
自己資金	　	　	　	　	
町補助金	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

2　支出
(単位：円)
区分	予算額	決算額	増減	備考	
本工事費	　	　	　	　	
　消費税相当額	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計