年　　　月　　　日　　

　長島町長　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　

申請人　　　　　　　　　　　　

　　年度長島町浄化槽設置整備事業計画変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号により補助金交付決定通知のあった事業計画を下記のとおり変更したいので，長島町補助金交付規則第6条及び長島町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第7条の規定により，承認くださるよう申請します。

記

1　計画変更の理由

2　変更事業計画書

3　変更収支予算書

(変更)収支予算(精算)書

1　収入
(単位：円)
区分	予算額	決算額	増減	備考	
自己資金	　	　	　	　	
町補助金	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

2　支出
(単位：円)
区分	予算額	決算額	増減	備考	
本工事費	　	　	　	　	
　消費税相当額	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計