年　　月　　日　　

　長島町長　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　

申請人　　　　　　　　　　　　

　　年度長島町浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　　　年度において別紙事業計画に基づき浄化槽設置整備事業を実施したいので，長島町補助金交付規則第3条及び長島町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により，下記の補助金を交付くださるよう関係書類を添えて申請します。

記

1　補助金交付申請額　一金　　　　　　　　　円也

2　関係書類
　(1)　事業計画書
　(2)　収支予算書
　(3)　審査機関を経過した浄化槽設置届出書の写し
　(4)　専用住宅を借りている者は，賃貸人の工事施行同意書
　(5)　全国合併処理浄化槽促進市町村協議会の登録制度における管理票
　(6)　機能保証制度の保証登録証
　(7)　工事見積書の写し
　(8)　維持管理業者との契約書の写し

事業	計画
変更計画
実績	書	

設置場所	　出水郡長島町　　　　　　　　　番地	
種類	　1　国土交通大臣型式認定浄化槽　　2　その他	
製造業者	　	
処理方式	　	
容量	　　　　　人槽（　　　　　）	
事業費	　	
工事着工(予定)年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
工事完成(予定)年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
住宅の形態	　1　個人住宅　　　2　集合住宅(　　　　　世帯)	
	　1　本人　　　　2　共有(　　　　　人)	
	　3　その他	
	　1　一般住宅(延べ床面積　　　　　m2)	
	　2　店舗等併用住宅	
	　　　　(延べ床面積　　　　m2　うち居住部分　　　　m2)	
	　　　　店舗の種類(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
放流先	　1　河川　　　2　道路側溝　　　3　その他(　　　)